ד"ר אברהם שפירר מנהל היחידה לילדים ופזילה

המכון עיניים ע"ש גולדשלגר מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל-השומר

שיטות הניתוח

 שתי צורות הניתוח השכיחות הנן: החלשת כוח המשיכה של השריר, או חיזוק כוח השריר. החלשת השריר (RECESSION) מתבצעת ע"י ניתוק השריר ממקום חיבורו על הסקלרה (DISINSERTION), השגתו אחורנית על גלגל העין, ותפירת השריר לסקלרה במיקומו החדש. הזזת השריר אחורנית מחלישה את כוח פעילותו, ומידת ההשגה של השריר הנה פרופורציונית למידה הנדרשת להחלשת השריר. חיזוק השריר מושג ע"י קיצור אורכו (RESECTION). בניתוח מנתקים את השריר מגלגל העין, כורתים קטע מהשריר ומחברים את הקצה ה"חדש" לסקלרה. ניתן לבצע במהלך הניתוח סוג אחד של ניתוח, או לשלב את שתי צורות הניתוח בשרירים השונים. חיזוק השריר ניתן להשגה גם ע"י הזזתו של השריר קדימה (ADVANCEMENT). שיטת ניתוח נוספת הנה העתקת השריר למקום שונה על הסקלרה (TRANSPOSITION). בניתוח זה מנתקים את השריר ממקומו הרגיל ומחברים אותו לעין לאחר העתקתו הצידה במישור האופקי, או העתקתו למעלה או למטה במישור האנכי. מטרת טיפול זה הנה להעביר את וקטור הפעולה של השריר לכיוון חדש שבו הוא לא פעל לפני הניתוח. בתפירת השרירים נעשה שימוש בחוטים הנמסים לאחר מספר שבועות, ולכן אין צורך בהוצאתם לאחר זמן. ברוב המקרים מושגת הצלחה לאחר ניתוח אחד. לעיתים, יש צורך בניתוח/ים חוזר/ים. 

ביצוע הניתוח בהתאם לצורת הפזילה

אזוטרופיה (סטייה של העיניים לכיוון האף)

 זוהי צורת הפזילה השכיחה ביותר בילדים. לפני הניתוח יש לבדוק את התשבורת (רפרקציה) של העין וכן אם התפתחה כבר עין עצלה, ולטפל בבעיות אלו קודם לניתוח. גיל הניתוח המועדף, בילדים שאינם סובלים מנזק מוחי, הנו 6 עד 12 חודשים. בגיל זה ניתן להעריך בצורה מדויקת את זווית הפזילה. הניתוח הנפוץ ביותר לתיקון סוג זה של פזילה הנו החלשה דו-צדדית של השריר הישר פנימה (MEDIAL RECTUS). ככל שזווית הפזילה גדולה יותר, כך יש צורך בהשגה (RECESSION) גדולה יותר של השריר. במידה ויש צורך בניתוח נוסף, מבצעים קיצור (RESECTION) דו-צדדי של השריר הישר החיצוני (LATERAL RECTUS), ובדרך כלל ממתינים מספר חודשים בין ניתוח לניתוח חוזר. יש המעדיפים לבצע ניתוח בעין אחת בלבד, במיוחד כאשר העין הנה עצלה. במקרה זה מחלישים את השריר הישר הפנימי (MEDIAL RECTUS) ומחזקים את השריר הישר החיצוני (LATERAL RECTUS). במידה ומתעורר צורך בניתוח נוסף, מנתחים את העין השנייה. לעיתים קרובות מתלווה לאזוטרופיה הבסיסית גם פעילות יתר של השריר האלכסון התחתון (INFERIOR OBLIQUE). במקרה זה יש להחליש גם שריר זה ע"י RECESSION שלו. 

אקזוטרופיה (סטייה של העיניים לכיוון האוזניים)

 גם כאן יש לבדוק את הרפרקציה ואת חדות הראייה בכל עין לפני הניתוח. בצורה המולדת של הפזילה יש לטפל כבר בגיל הרך, ואילו בילדים בהם הפזילה התפתחה מאוחר יותר ניתן לדחות את מועד הניתוח עד גיל 5 שנים. הפרעות הראייה בצורת פזילה זו הנן רבות יותר מאשר באזוטרופיה. הניתוח בפזילה זו יכול להיות החלשה דו-צדדית של השריר הישר החיצוני (LATERAL RECTUS), או שילוב של החלשת השריר הישר החיצוני וחיזוק השריר הישר הפנימי (MEDIAL RECTUS) באותה עין. כאשר זווית הפזילה גדולה יותר לרחוק מועדפת השיטה הראשונה, ואילו כאשר זווית הפזילה גדולה יותר לקרוב מועדפת שיטת הניתוח השנייה. שיטה זו מועדפת גם במקרים בהם הראייה לקויה בעין אחת – זו העין שתנותח. 

פזילת גובה

 במקרים אלה נוצר חוסר איזון של העיניים במישור האנכי, דהיינו עין אחת גבוהה יותר מהשנייה. צורת פזילה זו תוארה באופן מוחשי בתלמוד כבר לפני כ-2000 שנה: "כגון שרואה את הבית והעלייה כאחת". במקרים אלו יש לנתח את השרירים האנכיים – השריר הישר העליון או התחתון, או השרירים האלכסוניים העליון והתחתון. 

פזילת A או V

 אלו מצבים בהם זווית הפזילה שונה במבט כלפי מעלה או מטה. בילדים אלו מלווה הפזילה לעיתים קרובות בהטיית ראש בולטת, הגורמת להפרעה נוספת. במקרים אלו יש להסיט את השרירים המנותחים כלפי מעלה או מטה בהתאם לצורת הסטייה. הסטה זו גורמת להחלשת פעולת השריר בכיוון הסטתו, ומאידך לחיזוק פעולתו בכיוון ההפוך. לעיתים נוצרים מצבים אלו מפעילות יתר של השריר האלכסון התחתון (INFERIOR OBLIQUE) או האלכסון העליון (SUPERIOR OBLIQUE). במקרה זה יש להחליש שרירים אלו ע"י RECESSION שלהם, ואף חיתוכם המלא (TENOTOMY). 

פזילות סיבוביות

 אלו מצבים הנגרמים ע"י חולשה, שיתוק, או לחלופין פעילות יתר, של השרירים האחראים על התנועות הסיבוביות של העין – שריר האלכסון התחתון (INFERIOR OBLIQUE) או שריר האלכסון העליון (SUPERIOR OBLIQUE). כאשר ההפרעה נובעת מפעילות יתר, בטיפול מחלישים את פעולת השריר ע"י RECESSION או TENOTOMY. כאשר ההפרעה נובעת מתת-פעילות של השריר, בטיפול מחזקים את פעולתו ע"י קידומו ומתיחתו. 

פזילות שיתוקיות

 אלו מצבים הנובעים משיתוק של העצבים הקרניאליים: אוקולומוטור (3), טרוכלר (4), ואבדוצנס (6). גם בקבוצת חולים זו מלווה הפזילה בהטיית ראש בולטת. הסיבות השכיחות לשיתוק מסוג זה הנן וסקולריות, חבלתיות, או גידולים תוך-גולגולתיים. לאחר זמן יכול לחול שיפור בתפקוד השריר המשותק, באופן ספונטני או בעקבות טיפול. כאשר השריר חוזר לתפקודו המלא, ניתן לנתח את החולה בהתאם לתנאי הניתוח הרגילים. אולם אם השריר נותר משותק, יש לחזק את פעולתו בעזרת שרירים אחרים הפעילים עדיין בעין. לדוגמה: בשיתוק של השריר הישר החיצוני ניתן לסייע לפעולת האבדוקציה שנפגעה ע"י העברת השריר הישר העליון והשריר הישר התחתון לכיוון השריר הישר החיצוני. תפירת השרירים העליון והתחתון בסמוך לאיסרציה של הישר החיצוני משפרת את פעולת האבדוקציה של העין, מבלי שתהיה לכך השפעה שלילית על תנועתיות העין במבט כלפי מעלה ומטה. 

תסמונות עיניים

 אלו מצבים בהם עקב ליקוי בהתפתחות שרירי העיניים או בעצבוב שלהם נוצרת פזילה, המלווה בהגבלה בתנועתיות עין אחת או שתי העיניים. ישנן צורות מולדות העוברות לעיתים מדור לדור – דוגמה למחלה בקבוצה זו היא תסמונת דואן (Duane syndrome). ישנן גם צורות נרכשות, כגון אופתלמופלגיה עקב מחלת בלוטת התריס (GRAVES). הניתוחים במקרים אלו מיועדים לשחרור השרירים המגבילים את תנועת העיניים. ברוב החולים בקבוצה זו נשמרת הראייה הדו-עינית. 

ניסטגמוס

 זהו מצב בו קיימות תנועות עיניים בלתי-רצוניות. בניתוחים שתוארו לאחרונה בוצע RECESSION של ארבעת השרירים הישרים האופקיים – הישר הפנימי והחיצוני בכל עין. דיווחים על תוצאות הניתוח הצביעו על ירידה בעוצמת הניסטגמוס, ואף שיפור מסוים בחדות הראייה, אולם ככלל דווח על הצלחה חלקית בטיפול. 

דחיפות הטיפול בפזילה בילדים

 טיפולי עיניים בילדים כרוכים בדחיפות יחסית, זאת בשל התפתחות מערכת הראייה בעשור הראשון לחיים. התפתחות הראייה הנה אינטנסיבית במיוחד בשנתיים הראשונות לחיי הילד, אך נמשכת כעשר שנים. לכן, הפרעה עינית בילד שלא תטופל כראוי עלולה לגרום להתפתחות עין עצלה (AMBLYOPIA) – עין שקיימת בה ירידה בחדות הראייה, ללא קיומו של ליקוי בעין עצמה. מאידך, גילוי מוקדם של הבעיה וטיפול בה ימנע את התפתחות העין העצלה. המהירות בה מתפתחת האמבליופיה הנה ביחס הפוך לגיל הילד: ככל שהילד צעיר יותר, כך התקדמות האמבליופיה מהירה יותר. גם מהירות התיקון של הפרעת הראייה ביחס הפוך לגיל הילד, כך שילדים צעירים יותר מגיבים מהר יותר ובאופן מושלם יותר לטיפול. כדוגמה: תינוק שנולד עם ירוד (קטרקט) בעין אחת – אם הליקוי לא יטופל עד גיל של מספר חודשים, תהפוך העין לעצלה במידה כזו שלא ניתן יהיה עוד לשקם את הראייה בילד זה. לעומת זאת, אם הירוד ינותח בגיל של מספר ימים ויינתן תיקון רפרקציה מתאים לעין, הסיכויים לשקם את הראייה ולהגיע לראייה מלאה בעין הזאת טובים. ליקויים ועכירויות בעין הנם גורם חשוב בהתפתחות אמבליופיה בתינוק. לכן, גם על רופאי ילדים ורופאי המשפחה לבדוק ולנסות לאתר ליקויים אלו בעזרת מבחן הרפלקס האדום המוחזר מעין נורמלית. עידוד ההתפתחות הנורמלית של הילד הנו ערך בסיסי. לעיתים קיים קושי לטפל בבעיות ראייה בילדים, אולם קיימת הצדקה לטיפול, שהרי ראייה דו-עינית נורמלית מאפשרת ביצוע קל יותר של תפקידים שונים בבית-הספר, בעבודה ובבידור, עם תועלת מצטברת לאורך החיים. 

פזילה במבוגרים

 למרות שהטיפול בפזילה בחולים מבוגרים דומה לטיפול המוענק לילדים, ישנן שתי שיטות טיפול שהתפתחו מאוד בשנים האחרונות, ובמידה רבה הנן יישומיות במבוגרים דווקא. 

ניתוחי פזילה בעזרת תפרים הניתנים להתאמה

 יתרון שיטת ניתוח זו הנו באפשרות להשפיע על תוצאות הניתוח לאחר סיומו. במהלך הניתוח, השריר שעבר RECESSION או RESECTION מחובר בחזרה לגלגל העין ע"י תפר הנקשר בקשר של לולאה. למחרת הניתוח נבדק החולה במרפאה וזווית הפזילה נמדדת. אם מתברר כי הניתוח גרם לתיקון-יתר של הפזילה, ניתן למשוך את השריר קדימה על גלגל העין וכך להקטין את מידת ההחלשה שנגרמה לו במהלך הניתוח. אם מתברר כי הניתוח לא הצליח לתקן את זווית הפזילה במידה נאותה, ניתן להשיג את השריר אחורה על גלגל העין וכך להחליש אותו עוד יותר ולהשיג תוצאה ניתוחית טובה. התאמת החוטים נעשית במבוגרים תחת הרדמה מקומית בעזרת טיפות עיניים. פעולה זו יכולה להתבצע גם בילדים ובתינוקות, אולם אז יש צורך בהרדמה כללית. גישה זו מבוססת על ההנחה (הנכונה) שהתוצאה הניתוחית יום לאחר הניתוח זהה לתוצאה שתתקבל זמן ארוך לאחר הניתוח. שיטה זו טובה במיוחד עבור חולים עם פזילה נרכשת שהופיעה מאוחר במהלך השנים. חולים אלו סובלים מדיפלופיה, וניתן לבצע את ההתאמה בהתאם לנקודה שבה אינם רואים כפול. כמו כן, קיים יתרון לשיטה זו במקרים של ניתוחים חוזרים, שבהם ישנו קושי מסוים בתכנון הניתוח מראש. 

שימוש ברעלן הבוטולינום

 רעלן הבוטולינום (BOTULINUM TOXIN) הנו תכשיר נוירוטוקסי המשתק את המעבר בין העצב לשריר. נמצא כי הזרקת הרעלן לשרירים האקסטרה-אוקולריים מונעת את שחרור האצטילכולין, ועשויה לגרום לחולשה או לשיתוק מלא של פעולת השריר למשך מספר שבועות או חודשים. הזרקת הרעלן נעשית במבוגרים תחת הרדמה מקומית ע"י טיפות עיניים, תוך שימוש באלקטרומיוגרף המסמן באותות חשמליים את חדירת המחט (הביפולרית) לתוך השריר האקסטרה-אוקולרי. כאשר מתבצעת הזרקה זו בחולה פזילה, מושך השריר האנטגוניסט לשריר המוזרק את העין לכיוון פעולתו, וכך עשויה להשתפר זווית הפזילה. חסרון השיטה הנו ברוורסיביליות של פעולת הרעלן, המתפרק על ידי הגוף. מסיבה זו, ההזרקה יעילה כטיפול מלא רק בפזילות בזוויות קטנות. יצוין כי רעלן הבוטולינום נמצא יעיל אף יותר בטיפול בהפרעות דיסטוניות של הפנים, ובמיוחד בהפרעת BLEPHAROSPASM או HEMI-FACIAL SPASM. 

חשיבות הטיפול בפזילה במבוגרים

חשיבות הטיפול בפזילה למבוגרים הנה כפולה: 1. פזילה מהווה גורם מביך מבחינה חברתית עבור חולים רבים, כך שתיקון קוסמטי של מנח העיניים הנו בעל משמעות לאיכות חייו של החולה. 2. בחלק מהמבוגרים ניתן, בעזרת ניתוח לתיקון הפזילה, להחזיר את הכושר לראייה דו-עינית – כולל ראיית עומק (ראייה