ד"ר חיים סטולוביץ — מנהל השירות לרפואת עיניים בילדים ופזילה

ליקויי ראיה ומחלות עיניים אצל תינוקות וילדים - 

הסימנים, הסכנות, חשיבות האבחון המוקדם והטיפול

התפתחות הראייה בתקופת הינקות

 תינוקות שנולדו זה עתה אמורים לראות בחדות אובייקטים במרחק של 40 ס"מ, שהוא בערך מרחק הנקה - המרחק מהאם לתינוק היונק. עם הגיל, הולכת ועולה חדות הראייה - מרכז חדות הראיה בעין מוכן לקליטת תמונה חדה וברורה כמו של מבוגר כבר בגיל חצי שנה. ניתן לזהות בגיל זה אובייקטים ממרחק שישה מטרים בגודל של 30 ס"מ על 30 ס"מ, וממרחק קרוב יותר ניתן לזהות אובייקטים קטנים יותר. אולם, תהליך הבשלת מסילות הראיה לכיוון המוח עד להתפתחות יכולתם להבחין באובייקטים ממש, כמו מבוגר, ממשיך עד לגיל שלוש. ישנם מחקרים שמוכיחים יכולת ראיית צבעים החל מגיל חודש או חודשיים. בכל אופן, ברור כיום כי בגיל חודשיים ילד מסוגל בוודאות להבדיל בין צבע לבן לבין שאר הצבעים. אולם, הוא עלול להתקשות בזיהוי הצבעים ירוק, צהוב ובגוונים אמצעיים של סגול. למרות שהתינוק מסוגל להבחין בצבעים כבר בגיל חצי שנה, הרי שיכולת החיבור בין שם הצבע לצבע מתפתחת עד גיל 4-5. קיימות שתי תקופות קריטיות להבשלת מערכת הראייה אצל ילדים: האחת מגיל אפס ועד עשרה חודשים, כשהתפתחות העין והתפקוד העצבי במרכזים המוחיים מהירים מאוד, והשנייה מסתיימת בערך בגיל תשע. משמעות הדבר היא שיש לאתר מוקדם ככל האפשר גורמים שיכולים לפגוע בהתפתחות התקינה של מערכת הראיה. 

התפתחות הראייה עד גיל שנה

• גילאי 0–3 חודשים: תינוק נולד עם מודעות למקור אור ויכולת לעקוב אחר מקור האור או חפצים המוזזים ימינה ושמאלה.
• גילאי 4–6 חודשים: תינוק מסתכל על כפות ידיו, מביאן לכיוון הפנים ומזיזן.
• גילאי 6–12 חודשים: ילדים מתחילים להסתכל בתמונות פשוטות בספרים, בצורות גיאומטריות, מגלים עניין בצעצועים ובחפצים ויודעים להבחין בין בני משפחה לזרים.

מתי מומלץ לבדוק ילדים?

 תאי המוח האחראים על מערכת הראייה אינם מפותחים דיים בעת הלידה, ומתפתחים בעשור השנים הראשון לחיים. התקופה הקריטית הראשונה בהתפתחות מערכת הראייה היא מגיל אפס ועד 10 חודשים לערך. בתקופה זו חלים שינויים ניכרים בגודל העין, במבנה הרשתית, ובתנועות העיניים, במקביל להתפתחות המהירה של הקשרים העצביים במוח. לכן, מומלץ לילדים להיבדק שלוש פעמים עד גיל הכניסה לבית-הספר על-ידי רופא עיניים מומחה. למרות שהתינוק הוא חסר כושר דיבור, ניתן לומר מה הוא רואה, אם הוא צריך משקפיים ואם קיימת בעיה בעיניים. תינוק לא צריך לדבר כדי לדבר - עיניו מדברות. 

שלושת מועדי הבדיקה המומלצים

• בדיקה ראשונה — גיל 6–8 חודשים.
• בדיקה שנייה — גיל 3–3.5 שנים.
• בדיקה שלישית — גיל 6 לערך, לפני הכניסה לכיתה א'.

בדיקה ראשונה (גיל 6–8 חודשים) - מרכיבי הבדיקה

• בדיקת חדות ראייה - באמצעות משיכת תשומת לב התינוק אל בובה או מטרה אטרקטיבית אחרת, תוך כיסוי כל עין בנפרד ובדיקה שהילד עוקב בכל עין אחר המטרה בצורה שווה. קיים גם מבדק המבוסס על יכולת התינוק להבחין במטרה משתנה, למשל פסים בשחור-לבן מול רקע אפור.
• בדיקת פזילה והסתכלות חיצונית על העין.
• הרחבת אישונים המאפשרת מדידת כושר שבירת קרני האור והסתכלות אל תוך העין על עצב הראייה והרשתית. ההרחבה אורכת כ-30 עד 40 דקות, כך שיש להביא בחשבון כשעה מתחילת הבדיקה ועד להשלמתה. בדיקה זו מאבחנת רוחק ראייה, קוצר ראייה ועין עצלה.

 במידה ותוצאות כל הבדיקות נמצאו תקינות, ניתן לומר כמעט בוודאות כי מערכת הראייה תקינה. 

בדיקה שנייה (גיל 3–3.5) ובדיקה שלישית (גיל 6)

 בבדיקה השנייה ניתן לבצע בדיקת חדות ראייה בפעם הראשונה על ידי זיהוי תמונות או אותיות ממרחק, וכן לאתר פזילות המופיעות בגיל זה. הבדיקה השלישית, לפני הכניסה לכיתה א', מיועדת לאיתור בעיית קוצר ראייה או בעיית מיקוד המפריעה בקריאה. היא כוללת הרחבת אישונים, בדיקת כושר התשבורת של העין, ובדיקת עצב הראייה והרשתית. כאשר מאתרים בעיה כלשהי, יש לבצע מעקב אחריה. 

סימנים היכולים לרמוז על בעיה עינית

• התינוק, בגיל חודשיים וחצי עד שלושה חודשים, לא מסוגל להתמקד על אובייקט בצורה יציבה או מתנהג כמו שאינו רואה.
• פזילה קבועה או מתחלפת בעין אחת.
• ריצוד עיניים (תנועה מהירה של גלגל/י העיניים).
• אישון לבן.
• דמעת.
• הפרשה מוגלתית תמידית.
• סנוור תמידי.
• שינוי בין שתי העיניים - בגודל או בצורה.
• אודם בלחמית שאינו עובר תוך יומיים-שלושה.
• שפשוף תמידי של העין.
• תנוחת ראש חריגה - הפניית פנים או הטיה לכתף (טורטיקוליס).
• צניחת עפעף.
• עיניים הנראות בולטות או גדולות מדי.

בעיות עיניים הדורשות בדיקה על ידי רופא עיניים

פזילה מדומה (Pseudostrabismus)

 לעיתים קרובות תינוקות נראים פוזלים, אך למעשה העיניים שלהם מקבילות וישרות. הסיבה היא אשליה אופטית הנגרמת בשל גשר אף רחב או קפלי עור עודפים ליד הזווית הפנימית של העין. אצל רוב הילדים התופעה נעלמת עם גדילת הפנים והצטמצמות רוחב גשר האף, אולם מאחר שישנם ילדים הנראים כך אך גם פוזלים באמת, יש לבדוק כל מקרה לגופו. 

עין עצלה (Amblyopia)

 ירידה בחדות הראייה כתוצאה מחוסר שימוש נכון בעין. בדרך כלל מופיעה בצורה חד-צדדית, אך תיתכן גם עין עצלה דו-צדדית. הגורמים לכך הם חוסר שימוש בעין, ליקוי תשבורתי או פזילה. הסימנים להופעתה הם זיהוי פזילה או ירידה בחדות הראייה. הטיפול המומלץ כולל תיקון הליקוי התשבורתי וסגירת העין החזקה באמצעות רטייה, כדי לחזק את הראייה בעין החלשה. עין עצלה היא הסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה בקבוצת גיל הילדות בעולם המערבי - שכיחותה בעולם כ-2% ובישראל כ-1.2%. 

פזילה (Strabismus)

 עיניים שאינן מקבילות, כאשר עין אחת מסתכלת ישר לפנים והשנייה סוטה לכיוון האף, לצד, או למעלה-למטה. ישנם שני סוגי פזילה: האחד מקורו במתח רב או בהיחלשות השריר עצמו, והשני מקורו במבנה העין (רוחק ראייה) הגורם למוח לתת פקודה לעין להשקיע מאמץ כדי לראות ברור (תהליך אקומודציה) - השקעת המאמץ גורמת לפזילה. כאשר הבעיה היא בשריר עצמו, הטיפול הוא ניתוחי, כמו בפזילה מסוג איזוטרופיה (פזילה כלפי האף) המתחילה בגיל מספר חודשים - במקרה זה רצוי לנתח וליישר את העיניים עד גיל שנתיים. כאשר הסיבה לפזילה היא מבנה העין (רוחק ראייה - אורך גלגל עין קצר), המופיעה סביב גיל 3, הטיפול הוא התאמת משקפיים ואין צורך בניתוח, משום שרוחק הראייה נוטה ברוב המקרים להתתקן מעצמו עם גדילת העין. כאשר מקור הפזילה הוא גם שריר מתוח וגם מבנה העין, הטיפול יהיה משקפיים וניתוח. בילדים עם פזילה, המוח מדכא את התמונה הנקלטת ברשתית העין הסוטה, ולכן הם אינם מתלוננים על ראייה כפולה - מכאן גם החשש להתפתחות עין עצלה או לאובדן ראייה תלת-ממדית. לעיתים נדירות פזילה יכולה לרמז על בעיות חמורות יותר כגון גידול סרטני (רטינובלסטומה) או קטרקט. 

ליקויי תשבורת (Refractive Error)

 קוצר ראייה (Myopia): ילדים קצרי ראייה רואים אובייקטים קרובים בבירור, אך אובייקטים רחוקים נראים מטושטשים. קוצר ראייה נדיר בתינוקות ושכיח יותר בגיל בית-ספר. הטיפול המוצע הוא הרכבת משקפיים המסייעות לראייה, אך אינן מתקנות את המצב. רוחק ראייה (Hyperopia): ילדים הנולדים עם רוחק ראייה קל צריכים להתאמץ כדי לראות ברור מרחוק ועוד יותר מקרוב. הדבר בדרך כלל אינו מפריע לראייה ואינו מצריך טיפול. רק כאשר קיים רוחק ראייה גבוה תיתכן פזילה או הופעת עין עצלה, והטיפול הוא הרכבת משקפיים. אסטיגמטיזם: בעיה במבנה החלק הקדמי השקוף של העין - כאשר לקרנית קמירות לא שווה במישורים השונים, מה שגורם לתמונה מטושטשת. הטיפול הוא הרכבת משקפיים. 

פגות

 ילדים הנולדים טרם זמנם, בייחוד כשמשקלם קטן מ-1,250 גרם, נמצאים בסיכון לפתח בעיות ברשתית. עקב חוסר בשלות כלי הדם ברשתית, יכולים להיווצר כלי דם אב-נורמליים המדממים וגורמים להצטלקות והיפרדות הרשתית, עד כדי עיוורון. טיפול בזמן הנכון על ידי לייזר או הקפאה עשוי למנוע את העיוורון. כמו כן, בפגים יש שכיחות גבוהה יותר של פזילה וקוצר ראייה, ולכן יש לעקוב אחריהם בצורה רציפה בתקופת הילדות. 

ירוד - עכירות העדשה (Cataract)

 קטרקט הוא עכירות של העדשה הזכה, הנמצאת מאחורי האישון ומסייעת למקד את התמונה על פני הרשתית. קטרקט יכול להיות מולד או להתפתח בהמשך; חבלה או פציעה עלולות לגרום לעכירות העדשה. אבחון וטיפול מוקדם ככל האפשר חיוניים אצל תינוקות וילדים כדי לאפשר התפתחות ראייה תקינה. הטיפול הוא ניתוחי - הוצאת העכירות מוקדם ככל האפשר. 

גלאוקומה (Glaucoma)

 מחלה שבה הלחץ התוך-עיני גבוה מדי. ללא טיפול, גלאוקומה גורמת בסופו של דבר לעיוורון. סימנים מזהירים: רגישות יתר לאור, דמעת וכאבי עיניים; העיניים נראות גדולות, הקרנית עכורה ויש כיווץ עפעפיים. הטיפול בילדים הוא בדרך כלל ניתוחי. 

דמעת

 צינור מוביל הדמעות לאף אמור להיות פתוח עם הלידה. בחלק מהיילודים הצינור חסום על ידי קרום, מה שגורם לדמעות לזלוג מהעין ללחי, ולעיתים קרובות מלווה בדלקת חוזרת. דמעת יכולה להופיע גם בגלל מחלות אחרות כמו גלאוקומה. הטיפול בחסימת צינור הדמעות הוא שמרני עד גיל 6 חודשים, ולאחר מכן מומלץ על פתיחתו בצורה ניתוחית. 

צניחת עפעף (Ptosis)

 כאשר העפעף העליון אינו פתוח כפי שצריך - הוא צנוח, בדרך כלל עקב חולשה של השריר הפותח את העפעף. כאשר הצניחה קלה ואינה מכסה את האישון, מדובר בבעיה קוסמטית בלבד. כאשר הצניחה מכסה את האישון, זהו מקרה חירום המחייב התערבות ניתוחית בתינוקות כדי לאפשר קליטת תמונה בעין. 

דלקת עפעפיים (Blepharitis) ודלקת הלחמית (Conjunctivitis)

 דלקת עפעפיים היא דלקת של עור שפת העפעפיים, הגורמת בדרך כלל לנפיחות ולקשקשת על הריסים, בעיקר בבוקר; העפעפיים אדומים ורגישים ולעיתים יש תחושת גוף זר בעין. הטיפול הוא קומפרסים חמים וניקוי/חיטוי העפעפיים בתמיסות סבוניות כגון Care Lid או שמפו לתינוקות. דלקת הלחמית נראית כאודם של החלק הלבן של גלגל העין, מלווה בדרך כלל בדמעת רבה, הפרשה ותחושת גוף זר. אצל תינוקות הגורם בדרך כלל הוא חיידק או וירוס; בילדים גדולים יותר ייתכן גם רקע אלרגי. דלקות שמקורן בחיידקים אלימים כמו גונוקוק עלולות לגרום לנזק בלתי הפיך לקרנית ולפגיעה קשה בראייה, בעוד שדלקות ויראליות עונתיות או דלקות הנובעות מחסימת ניקוז הדמעות בדרך כלל אינן פוגעות בראייה. בכל מקרה של עין אדומה, מפרישה ודומעת, מומלץ להיבדק על ידי רופא עיניים; הטיפול הנפוץ הוא אנטיביוטי, לרוב בטיפות. 

עיוורון צבעים

 מבחנים לגילוי עיוורון צבעים מבוססים על זיהוי צבעים מסוימים על רקע צבעים אחרים - קוביות או עיגולים צבעוניים שיש לסווג לפי דרגות צבע שונות. עיוורון צבעים מופיע כמעט אך ורק אצל בנים ועובר דרך כרומוזום X של אם נשאית. 

וירוס הרפס סימפלקס

 הרפס בעיניים עלול לגרום לפגיעה קשה בקרנית, ולהוביל להצטלקות ולירידה בראייה. בכל מקרה של הופעת הרפס באזור העיניים, חובה לפנות לרופא עיניים. 

שאלות נפוצות

האם צפייה בטלוויזיה או ישיבה מול מחשב מזיקה?

 ישיבה ממושכת קרוב למסך הטלוויזיה או למחשב אינה מזיקה לעין - עוצמת הקרינה היוצאת מהמסך אינה עולה על קרינת הרקע הקיימת בעולם, ולכן אין חשש לנזק מצפייה בטלוויזיה מטווח קצר או משהות ממושכת מול מחשב. עם זאת, בעבודה מול מחשב מומלץ לעשות הפסקות כל כ-20 דקות, להסתכל על הסביבה במשך דקה-שתיים ולמצמץ, שכן צפייה מרוכזת גורמת לחוסר מצמוץ ולהתאיידות מהירה של הדמעות, מה שעלול לגרום לאי-נוחות וצריבה. חשוב לציין שקריאה בחושך והרכבת משקפיים אינן גורמות לעלייה במספר המשקפיים. 

רכישת משקפי ראייה לילדים

• העדשות צריכות להיות מפלסטיק ולא מזכוכית, מסיבות בטיחות.
• המסגרת צריכה להיות קלה ולהגיע לגובה הגבות, כדי שהילד לא יסתכל מעל המשקפיים במקום דרכם.
• מומלץ אף אורתופדי או גשר אף מלא מסיליקון, מאחר שגשר האף של הילד לרוב אינו מפותח מספיק.
• מומלצים מוטות מסגרת עם קפיץ מאחורי האוזן, ולהביא בחשבון צורך בהחלפה תדירה.
• קיימים משקפיים בטיחותיים מחומר פוליקרבונט, המומלצים לילדים עם עין מתפקדת אחת בלבד.

עדשות מגע לילדים - מתי?

 כאשר מדובר בעדשות מגע מסיבה קוסמטית (חוסר רצון להרכיב משקפיים), מומלצת גישה שמרנית - להתחיל בגיל שבו קיימת אחריות אישית מלאה, כלומר סביב גיל 9-15, אז יש לילד יכולת אישית לטפל בעדשות, להרכיבן ולהוציאן לבד ללא עזרה, ולשמור בקפדנות על כללי ההיגיינה הנדרשים. יש לזכור שעדשות מגע הן גוף זר המורכב על העין ועלולות לגרום לבעיות רבות, בייחוד אם לא מטפלים בהן כהלכה. 

משקפי שמש לילדים

ילדים חייבים להרכיב משקפי שמש בדיוק כמו מבוגרים. מחקרים מראים שיש להגן על עיני הילדים מפני השמש כדי למנוע בעתיד תופעות המוכרות אצל מבוגרים, כמו קטרקט או ניוון של מרכז חדות הראייה ברשתית, שחושדים כיום כי הן תוצאה של חשיפת יתר לשמש. מומלץ לחנך ילדים להשתמש במשקפי שמש כבר מגיל צעיר מאוד, בדרכי נועם או כמשחק, כדי לחסום מוקדם ככל האפשר את הקרינה האולטרה-סגולה (UV) המזיקה. אם הילד כבר מרכיב משקפי ראייה, ניתן לצפות את העדשות בציפוי UV Blocking. התקן לעדשות משקפי שמש הוא חסימה עד אורך גל של 400 ננומטר, וסימן זה מוטבע או חרוט על המשקפיים בדרך כלל, או מצוין במדבקה. קיים גם תקן לגודל המסגרת - מסגרת צרה מדי שאינה חוסמת את קרני השמש מהצדדים אינה יעילה, ומומלץ שהמסגרת תגיע לגובה הגבה. יש לוודא שהמשקפיים אינם גולשים על האף, שהמסגרת יושבת היטב על הפנים, ושהעדשות מפלסטיק, מלוטשות, ללא עיוותים ומאיכות טובה - שכן משקפי שמש "סתם" אינם מועילים במאומה.